Diagnóstico, Vigilancia y Manejo del TSC
Una descripción general de TSC para profesionales de la salud.
Criterios de diagnóstico.
Los criterios diagnósticos clínicos y genéticos de 2021 se resumen en la siguiente tabla.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
| Máculas hipomelanóticas (≥3; al menos 5 mm de diámetro) |
| Angiofibroma (≥3) o placa cefálica fibrosa |
| parche shagreen |
| Hamartomas retinianos múltiples |
| Múltiples tubérculos corticales y/o líneas de migración radial |
| Nódulo subependimario (≥2) |
| Astrocitoma subependimario de células gigante |
| Rabdomioma cardiaco |
| Linfangioleiomiomatosis (LAM)* |
| Angiomiolipomas (<2)* |
CARACTERÍSTICAS MENORES
| Lesiones cutáneas en “confeti” |
| Fosas del esmalte dental (>3) |
| Fibromas intraorales ( > 2) |
| Parche acromático retinal” |
| Quistes renales múltiples |
| Hamartomas no renales |
| Lesiones óseas escleróticas |
TSC definitivo: 2 funciones principales o 1 función principal con 2 funciones secundarias.
Posible TSC: ya sea 1 característica principal o > 2 características menores.
* una combinación de las 2 principales características clínicas LAM y angiomiolipomas sin otras características no cumple los criterios para un diagnóstico definitivo.
Diagnóstico genético: una variante patogénica en TSC1 o TSC2 es diagnóstica para TSC. La mayoría de las variantes que causan TSC son variantes de secuencia que impiden claramente la producción de proteínas TSC1 o TSC2. Algunas variantes compatibles con la producción de proteínas están bien establecidas como causantes de enfermedades. Otros tipos de variantes deben considerarse con precaución.
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Recomendaciones de vigilancia y manejo para TSC.
Génetica
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Obtener antecedentes familiares de tres generaciones para evaluar miembros familiares adicionales en riesgo de TSC.
- Ofrecer pruebas genéticas para asesoramiento familiar o cuando el diagnóstico de CET esté en duda pero no pueda confirmarse clínicamente.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Ofrecer pruebas genéticas y asesoramiento familiar si no se han realizado previamente.
Cerebro
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Obtenga imágenes de resonancia magnética (MRI) del cerebro para evaluar la presencia de tubers, nódulos subependimarios (SEN), defectos migratorios y astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA).
- Durante la infancia, eduque a los padres para que reconozcan los espasmos infantiles y las convulsiones focales, incluso si no se han producido en el momento del primer diagnóstico.
- Obtenga un electroencefalograma (EEG) de rutina de referencia mientras está despierto y dormido. Si es anormal, especialmente si también hay características de trastornos neuropsiquiátricos asociados con TSC (TAND), seguimiento con video EEG de 8 a 24 horas para evaluar la actividad de las convulsiones.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Obtenga imágenes de resonancia magnética (MRI) del cerebro cada 1 a 3 años en pacientes con TSC asintomáticos menores de 25 años para controlar la aparición de nuevos astrocitomas de células gigantes subependimales (SEGA). Los pacientes con SEGA grande o en crecimiento, o con SEGA que causa agrandamiento ventricular pero aun así son asintomáticos, deben someterse a resonancias magnéticas con mayor frecuencia, y se debe educar a los pacientes y sus familias sobre el potencial de nuevos síntomas. Los pacientes con SEGA asintomático en la infancia deben seguir siendo examinados periódicamente como adultos para asegurarse de que no haya crecimiento.
- Se debe realizar una resección quirúrgica para SEGA sintomática aguda. También puede ser necesaria la derivación del líquido cefalorraquídeo (derivación). La resección quirúrgica o el tratamiento médico con inhibidores de la diana de la rapamicina (mTOR) pueden usarse para SEGA en crecimiento pero asintomática. Para tumores grandes, si la condición clínica lo permite, el tratamiento neoadyuvante con mTORi puede facilitar la cirugía. Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas pueden aumentar la seguridad quirúrgica en pacientes seleccionados. Al determinar la mejor opción de tratamiento, se debe incluir en el proceso de toma de decisiones la discusión de los riesgos de complicaciones, los efectos adversos, el costo, la duración del tratamiento y el impacto potencial en las comorbilidades asociadas con el TSC.
- Obtenga un electroencefalograma (EEG) de rutina en bebés asintomáticos con TSC cada 6 semanas hasta los 12 meses de edad y cada 3 meses hasta los 24 meses de edad, ya que el EEG anormal con frecuencia precede al inicio de las convulsiones clínicas.
- Obtenga EEG de rutina en personas con actividad convulsiva conocida o sospechada. La frecuencia del EEG de rutina debe determinarse según la necesidad clínica en lugar de un intervalo específico definido. El video EEG prolongado, de 24 horas o más, es apropiado cuando la ocurrencia de una convulsión no está clara o cuando hay sueño inexplicable, cambios de comportamiento u otra alteración en la función cognitiva o neurológica.
- La vigabatrina es la terapia de primera línea recomendada para los espasmos infantiles. Se puede usar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la ACTH sintética o la prednisolona si el tratamiento con vigabatrina en dosis completa durante 2 semanas no se ha correlacionado con una mejoría clínica.
- Los medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) para otros tipos de convulsiones en TSC generalmente deben seguir los de otras epilepsias. Everolimus y una formulación específica de cannabidiol están aprobadas por las autoridades reguladoras para el tratamiento de convulsiones asociadas con TSC. No existen datos comparativos de efectividad para recomendar ASM, everolimus, cannabidiol o terapias dietéticas entre sí en subgrupos específicos de pacientes
- Se debe considerar la cirugía de epilepsia para pacientes con TSC médicamente refractarios en centros de cirugía de epilepsia con experiencia en TSC. Se debe prestar especial atención a los niños a edades más tempranas que experimentan regresión neurológica y es mejor si se realiza en centros de cirugía de epilepsia con experiencia y pericia en TSC.
TAND
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Realice una evaluación integral de los trastornos neuropsiquiátricos asociados con TSC (TAND) en todos los niveles de posibles manifestaciones de TAND
- Referir según corresponda a profesionales adecuados para iniciar intervenciones basadas en evidencia basadas en el perfil TAND de necesidades identificadas anteriormente
- Brindar educación y capacitación a los padres/cuidadores sobre TAND para garantizar que las familias sepan qué buscar en las manifestaciones emergentes de TAND (p. ej., trastorno del espectro autista, trastornos del lenguaje, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de ansiedad).
- Brindar apoyo psicológico y social a las familias en torno al diagnóstico, aceptar el diagnóstico de TSC y TAND, y garantizar que se implementen estrategias para apoyar el bienestar de los cuidadores.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Realice una evaluación anual de TAND, utilizando herramientas de evaluación validadas, como la Lista de verificación de TAND
Las pruebas de detección se pueden realizar con mayor frecuencia según las necesidades clínicas. Cuando se identifique cualquier inquietud en la detección, proceda a evaluaciones adicionales por parte de profesionales apropiados para diagnosticar y tratar las manifestaciones relevantes de TAND. - Realizar una evaluación formal integral para TAND en todos los niveles de TAND en puntos clave de desarrollo: infancia (0 a 3 años), preescolar (3 a 6 años), pre-secundaria (6 a 9 años), adolescencia (12 a 16 años ), edad adulta temprana (18 a 25 años), y según sea necesario a partir de entonces.
- Derivar a los profesionales adecuados para el manejo/intervención de las manifestaciones TAND relevantes. Las intervenciones deben personalizarse según el perfil TAND de cada individuo y basarse en pautas de práctica/parámetros de práctica basados en evidencia para las manifestaciones individuales (p. ej., trastorno del espectro autista, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de ansiedad).
- Apunte a la identificación temprana de las manifestaciones de TAND y la intervención temprana.
- Un cambio repentino e inesperado en el comportamiento debe impulsar una evaluación física para buscar posibles causas médicas (p. ej., SEGA, convulsiones, enfermedad renal, medicamentos).
- Proporcione apoyo psicológico y social a las familias y los cuidadores y asegúrese de que se implementen estrategias para apoyar el bienestar de los cuidadores. Continuar brindando educación y capacitación a los padres/cuidadores sobre TAND para garantizar que las familias sepan qué buscar en las manifestaciones emergentes de TAND a lo largo de la vida.
Riñón
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Obtenga una resonancia magnética del abdomen para evaluar la presencia de angiomiolipomas y quistes renales.
- Evaluar la función renal mediante la determinación de la tasa de filtración glomerular (TFG).
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Obtenga una resonancia magnética del abdomen para evaluar la progresión del angiomiolipoma y la enfermedad quística renal cada 1 a 3 años durante la vida del paciente.
- La embolización seguida de corticosteroides es el tratamiento de primera línea para el angiomiolipoma que se presenta con hemorragia aguda. Debe evitarse la nefrectomía. Para el angiomiolipoma en crecimiento asintomático que mide más de 3 cm de diámetro, el tratamiento de primera línea recomendado es un inhibidor de mTOR. La embolización selectiva o la resección con preservación renal son tratamientos aceptables de segunda línea para el angiomiolipoma asintomático.
Pulmón
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- indague sobre la exposición al tabaco, las manifestaciones de la enfermedad del tejido conectivo, los signos de fuga de quilo y las manifestaciones pulmonares de disnea, tos y neumotórax espontáneo en todos los pacientes adultos con CET.
- Realice una TC de tórax de referencia en todas las mujeres y hombres sintomáticos, a partir de los 18 años de edad o más.
- Realice PFT de referencia y 6MWT en pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar quística compatible con LAM en la TC de tórax de detección.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Indague sobre el tabaquismo, las exposiciones ocupacionales, los síntomas de la enfermedad del tejido conectivo (CTD), la fuga de quilo y las manifestaciones pulmonares como disnea, tos y neumotórax espontáneo en todos los adultos en cada visita a la clínica.
- Para las mujeres adultas con una tomografía computarizada de detección negativa que permanecen asintomáticas, obtenga una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) para detectar la presencia de LAM cada 5 años hasta la menopausia. Se prefieren los protocolos de TC de dosis baja
- Para los pacientes con evidencia de enfermedad quística pulmonar compatible con LAM en la TC de detección, obtenga una TACAR de seguimiento después de 1 a 3 años y, caso por caso, a partir de entonces, al menos cada 5 años, según las circunstancias individuales. Se prefieren los protocolos de TC de dosis baja.
- Realice un control de PFT en serie de rutina al menos una vez al año en pacientes con evidencia de LAM en HRCT y con mayor frecuencia en pacientes que están progresando rápidamente o que están siendo monitoreados para la respuesta a la terapia
- Usar inhibidores de mTOR para el tratamiento de LAM en pacientes con función pulmonar anormal (FEV1 < 70 % del valor teórico), evidencia fisiológica de carga de enfermedad sustancial (DLCO anormal [<80 % o menos del límite inferior normal [cuando esté disponible]), atrapamiento de aire ( RV > 120 %), desaturación de oxígeno en reposo o inducida por el ejercicio), descenso rápido (tasa de descenso del FEV1 > 90 ml/año) y derrames quilosos problemáticos.
- Aconseje a los pacientes sobre el riesgo de embarazo y el uso de estrógenos exógenos. Evite el uso rutinario de terapia hormonal o doxiciclina para el tratamiento de LAM. Aconseje a los pacientes contra la exposición al humo del tabaco.
- Broncodilatadores inhalados de prueba en pacientes con síntomas de sibilancias, disnea, opresión torácica o defecto obstructivo en la espirometría, con uso continuado en pacientes que obtengan un beneficio sintomático.
- Considere la medición de los niveles anuales de VEGF-D en pacientes que no pueden realizar PFT confiables para monitorear la idoneidad de la supresión farmacodinámica de la vía mTOR.
Piel
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Realizar una inspección/examen clínico dermatológico detallado.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Realice exámenes anuales de la piel para niños con CET. La frecuencia de la evaluación dermatológica en adultos depende de la manifestación cutánea. En general, se recomienda una estrecha vigilancia e intervención para las lesiones cutáneas relacionadas con CET que cambian rápidamente de tamaño y/o número, causan interferencia funcional, dolor o sangrado, o inhiben las interacciones sociales.
- Proporcionar educación continua sobre protección solar.
- Para lesiones planas o mínimamente elevadas, se recomienda el tratamiento tópico con inhibidores de mTOR. Esté atento a la mejoría en las lesiones de la piel durante varios meses; si las lesiones no mejoran, o si está indicada una intervención más temprana, considere el uso de abordajes quirúrgicos. Para lesiones protuberantes, considere abordajes quirúrgicos (p. ej., escisión, láser).
Dientes
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Realizar una inspección/examen dental clínico detallado.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Realizar una inspección/examen dental clínico detallado como mínimo cada 6 meses. Tome una radiografía panorámica para evaluar el desarrollo dental o si se presenta asimetría, hinchazón asintomática o erupción dental retrasada o anormal.
- Las fosas en el esmalte pueden tratarse con medidas preventivas como tratamiento de primera línea (selladores, flúor). Pueden ser manejados por restauraciones si fallan las medidas preventivas, o si hay síntomas, caries o hay una preocupación estética.
- Los fibromas orales sintomáticos o deformantes y las lesiones óseas de la mandíbula deben tratarse con escisión quirúrgica o curetaje cuando estén presentes.
Corazón
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Considere la ecocardiografía fetal para detectar personas con alto riesgo de insuficiencia cardíaca después del parto cuando se identifiquen rabdomiomas mediante ecografía prenatal
- Obtener un ecocardiograma en pacientes pediátricos, especialmente si son menores de tres años.
- Obtenga un electrocardiograma en todas las edades para evaluar los defectos de conducción subyacentes.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Obtenga un ecocardiograma cada 1 a 3 años en pacientes pediátricos asintomáticos hasta que se documente la regresión de los rabdomiomas cardíacos. Es posible que se requiera una evaluación diagnóstica más frecuente o avanzada para los pacientes sintomáticos.
- Obtenga un electrocardiograma cada 3 a 5 años en pacientes asintomáticos de todas las edades para monitorear defectos de conducción. Es posible que se requiera una evaluación diagnóstica más frecuente o avanzada, como monitoreo ambulatorio y de eventos, para pacientes sintomáticos
Ojo
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
- Realice una evaluación oftalmológica completa, incluida la fundoscopia dilatada, para evaluar los hallazgos en la retina (hamartoma astrocítico y parche acrómico) y los déficits del campo visual.
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Realice una evaluación oftálmica anual para aquellos con o sin síntomas visuales al inicio del estudio. Los casos raros de lesiones agresivas o que causan pérdida de visión debido a que su ubicación afecta la fóvea o el nervio óptico pueden requerir intervención. Los inhibidores de mTOR se han utilizado con cierto éxito para tratar hamartomas astrocíticos retinianos problemáticos.
- Para los pacientes que reciben vigabatrina, existen preocupaciones específicas relacionadas con la pérdida del campo visual que parece estar correlacionada con la dosis total acumulada. Los médicos responsables del seguimiento de los niños que toman vigabatrina pueden ofrecer exámenes de fondo de ojo en serie para detectar cambios en la retina
Otros
PARA EL TSC RECIÉN DIAGNOSTICADO O BAJO SOSPECHA
PARA PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TSC
- Se ha encontrado la identificación de tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales y no funcionales inesperados (PNETS) durante la vigilancia de MRI abdominal en individuos con TSC. El seguimiento y la evaluación adicionales deben remitirse a endocrinología.
Manejo Clínico del CET
Para garantizar una atención integral, se deben coordinar diferentes especialistas, incluyendo: un dermatólogo, un neurólogo, un genetista, un nefrólogo y/o un urólogo, un oftalmólogo y un cardiólogo.
El médico que hace el diagnóstico de TSC puede recomendar que otros miembros de la familia en riesgo también sean evaluados para esta afección. El TSC es un trastorno genético autosómico dominante, y aunque se cree que todas las personas con TSC tienen síntomas, la presentación de sus síntomas puede ser muy variable incluso dentro de la misma familia. La determinación de si los padres y los hermanos de un niño diagnosticado están afectados o no es importante para brindar asesoramiento genético posterior, lo que hace necesario un diagnóstico preciso. Si bien aproximadamente dos tercios de las personas diagnosticadas con TSC nacen en familias sin antecedentes de la enfermedad (es decir, mutación esporádica), cada vez es más común que los adultos se enteren de su propio diagnóstico después del diagnóstico de su hijo. o debido a otras preocupaciones médicas.
Existe cierto debate sobre qué evaluaciones son necesarias cuando se examina a los padres de un niño recién diagnosticado. El consenso es que un examen físico completo realizado por un médico familiarizado con el TSC detectará a la mayoría de las personas afectadas. La evaluación debe incluir un examen de la piel con una lámpara de Woods (luz ultravioleta) y un examen de la retina a través de las pupilas dilatadas. Se debe ordenar un examen adicional a través de imágenes de diagnóstico del cerebro y los riñones para los padres de niños con TSC y/o para adultos con problemas médicos que sugieran un diagnóstico de TSC. Las pruebas moleculares de diagnóstico también deben discutirse con los padres de un niño recién diagnosticado y/o adultos con sospecha o diagnóstico de TSC.
Pruebas genéticas de TSC
Para garantizar una atención integral, se deben coordinar diferentes especialistas, incluyendo: un dermatólogo, un neurólogo, un genetista, un nefrólogo y/o un urólogo, un oftalmólogo y un cardiólogo.
El médico que hace el diagnóstico de TSC puede recomendar que otros miembros de la familia en riesgo también sean evaluados para esta afección. El TSC es un trastorno genético autosómico dominante, y aunque se cree que todas las personas con TSC tienen síntomas, la presentación de sus síntomas puede ser muy variable incluso dentro de la misma familia. La determinación de si los padres y los hermanos de un niño diagnosticado están afectados o no es importante para brindar asesoramiento genético posterior, lo que hace necesario un diagnóstico preciso. Si bien aproximadamente dos tercios de las personas diagnosticadas con TSC nacen en familias sin antecedentes de la enfermedad (es decir, mutación esporádica), cada vez es más común que los adultos se enteren de su propio diagnóstico después del diagnóstico de su hijo. o debido a otras preocupaciones médicas.
Existe cierto debate sobre qué evaluaciones son necesarias cuando se examina a los padres de un niño recién diagnosticado. El consenso es que un examen físico completo realizado por un médico familiarizado con el TSC detectará a la mayoría de las personas afectadas. La evaluación debe incluir un examen de la piel con una lámpara de Woods (luz ultravioleta) y un examen de la retina a través de las pupilas dilatadas. Se debe ordenar un examen adicional a través de imágenes de diagnóstico del cerebro y los riñones para los padres de niños con TSC y/o para adultos con problemas médicos que sugieran un diagnóstico de TSC. Las pruebas moleculares de diagnóstico también deben discutirse con los padres de un niño recién diagnosticado y/o adultos con sospecha o diagnóstico de TSC.